2022年柳州市医保基金监管集中宣传月活动

《医疗保障基金使用监督管理条例》部分总结

对定点医药机构提出七个“应当”和九个“不得”。

★七个“应当”（命令性规范）：

    1.“应当”按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医保基金，维护公民健康权益。

2.“应当”建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系；    

3.“应当”组织开展医保基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范行为。

4.“应当”执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料；

    5.“应当”确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围。

    6.除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，“应当”经参保人员或者其近亲属、监护人同意；

    7.“应当”按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

★九个“不得”（禁止性规范）：

    1.“不得”分解住院、挂床住院；

    2.“不得”违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

    3.“不得”重复收费、超标准收费、分解项目收费；

    4.“不得”串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

    5.“不得”诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

    6.“不得”收受贿赂或者取得其他非法收入。

7.“不得”为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。    

8.“不得”通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

    9.“不得”侵占或者挪用医疗保障基金。

对参保人员提出四个“应当”和四个“不得”

★四个“应当”：

    1.“应当”持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；    

2.“应当”妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用；

    3.因特殊原因需要委托他人代为购药的，“应当”提供委托人和受托人的身份证明。

    4.“应当”按照规定享受医疗保障待遇。

★四个“不得”：

    1.“不得”重复享受；    

2.“不得”利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

    3.“不得”通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

    4.“不得”侵占或者挪用医疗保障基金。

★医疗保障行政部门的11个“应当”：

1.“应当”通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

2.“应当”加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

3.“应当”加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

3.国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，“应当”听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

4.“应当”加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

5.“应当”根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

6.开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员“应当”出示执法证件。

7.作出行政处罚或者行政处理决定前，“应当”听取当事人的陈述、申辩；

8.作出行政处罚或者行政处理决定，“应当”告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

9.国务院医疗保障行政部门“应当”建立定点医药机构、人员等信用管理制度，按照国家有关规定实施惩戒。

10.“应当”定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

11.“应当”畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

★医疗保障行政部门的5个“不得”：

1.“不得”收受贿赂或者取得其他非法收入。

2.“不得”侵占或者挪用医疗保障基金。

3.开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员“不得”少于2人。

4.“不得”将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的。

5.“不得”泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

★医疗保障经办机构的4个“应当”：

1.“应当”建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

2.“应当”与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

3.“应当”及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

4.“应当”按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

★医疗保障经办机构的5个“不得”：

1.“不得”收受贿赂或者取得其他非法收入。

2.“不得”通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

3.“不得”侵占或者挪用医疗保障基金。

4.“不得”将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的。

5.“不得”泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

“7条红线”（管理层面）：责令改正并约谈有关责任人；拒不改正处1万以上5万以下罚款。

     ① 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

    ② 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

    ③ 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

    ④ 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

    ⑤ 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

    ⑥ 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

    ⑦ 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

“7条红线”（一般行为规范层面）：责令改正并可约谈有关负责人；责令退回，处1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下务。

    ① 分解住院、挂床住院；

    ② 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

    ③ 重复收费、超标准收费、分解项目收费；

    ④ 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

    ⑤ 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

    ⑥ 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

    ⑦ 造成医疗保障基金损失的其他违法行为

“4条红线”（禁止欺诈骗保层面，可进入行刑衔接范围）：责令退回并处2倍以上5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下服务，直至医疗保障经办机构解除服务协议；依法吊销执业资格。

    ① 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

    ② 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

    ③ 虚构医药服务项目；

    ④ 其他骗取医疗保障基金支出的行为。